药物警戒
Pharmacovigilance
药物警戒
药物警戒：发现、评价、理解和预防不良反应（作用）或其他任何可能与药物有关的科学研究和活动。
不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
不良反应/不良事件报告表
患者信息
患者姓名
患者性别
男
女
患者年龄
体重
原患疾病
就诊医院
就诊科室
用药信息
怀疑药品名称
生产企业名称
国药准字
生产批号
用法用量
治疗疾病
用药起止时间
并用药品名称
并用药品生产企业名称
并用药品生产批号
过程描述
不良反应
不良反应发生时间
严重性
是
否
不良反应过程描述
停药或减量后反应消失或减轻
是
否
结果
治愈
好转
未好转
有后遗症
死亡
不详
报告者姓名
报告者联系方式
报告者地址
是否同意随访
是
否
提交
备注：
1、怀疑药品是报告人认为引起不良发应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
2、不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应（相关症状、体征和相关检查），何时采取措施，何时不良反应治愈或好转（相关症状，体征和相关检查）。
3、医疗机构、患者如在使用杭州沐源生物医药科技有限公司产品发生疑似不良反应， 均可在此进行报告，也可通过以下方式与我们联系。 电话：057188683032，邮箱：pv@muyuanpharm.cn
4、本药物警戒模板仅适用于中国大陆地区，中国大陆以外的国家或地区按本国或本地的法规政策执行。
